Introducción

La Persistente Perceptual Postural Dizziness (PPPD), conocida en español como mareo postural perceptivo persistente (MPPP), es un trastorno de mareo crónico de origen funcional dentro del sistema vestibular. Se caracteriza por episodios persistentes de mareo, sensación de inestabilidad y/o vértigo no rotatorio que se agravan con cambios posturales, movimiento y estímulos visuales complejos. El término PPPD es relativamente reciente: fue definido en 2017 por el Comité de la Sociedad Bárány, tras revisar 30 años de investigación sobre entidades previas como el vértigo postural fóbico, el malestar espacial por movimiento, el vértigo visual y el mareo subjetivo crónico. En esencia, PPPD unifica bajo una nomenclatura común a estos síndromes vestibulares funcionales crónicos previamente descritos. En la clasificación médica actual, la PPPD se considera un trastorno vestibular funcional crónico - es decir, no hay una lesión estructural identificable, sino un funcionamiento alterado del sistema del equilibrio. De hecho, la Organización Mundial de la Salud ha reconocido oficialmente la PPPD en la CIE-11 (Clasificación Internacional de Enfermedades, 11ª revisión) con el código AB32.0, incluyéndola entre los síndromes vestibulares crónicos. La definición de la CIE-11 la describe como una sensación persistente de mareo no vertiginoso y/o inestabilidad de al menos 3 meses de duración, presente la mayoría de los días y que empeora al estar de pie, con movimiento o ante entornos visuales cargados. En otras palabras, se trata del mareo crónico más frecuente de causa no estructural, de origen funcional, y suele presentarse en pacientes de mediana edad (30-50 años) con ligero predominio en mujeres.

Fisiopatología

La fisiopatología de la PPPD es compleja y aún no se comprende por completo. No obstante, las evidencias actuales apuntan a que se trata de un trastorno de integración sensorial y control postural a nivel central, más que un daño vestibular periférico tradicional. Tras un evento desencadenante (por ejemplo, un episodio agudo de vértigo vestibular), el cerebro adopta estrategias de adaptación postural y perceptiva que, en individuos predispuestos, se vuelven maladaptativas en el largo plazo. En lugar de reequilibrar normalmente la información de los sentidos, el sistema nervioso central de estos pacientes entra en un estado de "alerta crónica". Estudios neurofisiológicos sugieren que existe una alteración en la interacción entre distintas áreas cerebrales: las cortezas visual y vestibular primarias, regiones ejecutivas superiores, estructuras límbicas involucradas en las emociones (como la ínsula y la amígdala), y áreas motoras encargadas del control postural. Este desequilibrio provoca una dependencia visual excesiva (el paciente se guía demasiado por la vista para mantener el equilibrio) junto con una supresión ineficaz de las señales vestibulares, resultando en una sensación de movimiento o inestabilidad constante aun en ausencia de estímulos rotatorios. En términos simples, los "filtros" normales del cerebro para evitar el mareo comienzan a fallar, generando una percepción distorsionada del propio movimiento.

Un componente importante en la PPPD es la respuesta ansiosa y la hipervigilancia. Existe una superposición demostrada entre las vías vestibulares centrales y las redes neurales de la ansiedad. Muchos pacientes con PPPD presentan rasgos de ansiedad o neuroticismo que podrían contribuir a mantener el ciclo de mareo. La preocupación constante por los síntomas activa los circuitos de alerta del cerebro, amplificando la sensación de mareo en un círculo vicioso difícil de romper. De hecho, se ha comparado a la PPPD con un "tinnitus del equilibrio", donde un síntoma autoperpetuado se vuelve intrusivo y persistente. Investigaciones neurofisiológicas respaldan esta perspectiva: por ejemplo, pacientes con PPPD muestran falta de habituación en reflejos como el parpadeo ante estímulos repetitivos en comparación con sujetos sanos, lo que indica una alteración en la modulación sensorial central. Asimismo, estudios de neuroimagen funcional han detectado cambios en la actividad cerebral, como una activación anómala del precúneo (región parietal posterior) y otras áreas de integración visuo-espacial, así como conectividad alterada en regiones prefrontales involucradas en el control de la ansiedad y la postura. En suma, la PPPD se concibe actualmente como un trastorno neuro-otológico funcional, resultado de cambios funcionales en los mecanismos de control postural, procesamiento multisensorial e integración cortical de la orientación espacial y la evaluación de amenaza. Esto la distingue tanto de un trastorno vestibular estructural (no hay daño orgánico demostrable) como de un trastorno puramente psiquiátrico (los síntomas son genuinos y se originan en una disfunción neurofisiológica real, aunque influida por factores psicológicos).

Síntomas y Diagnóstico

Manifestaciones clínicas: Los pacientes con PPPD suelen describir un mareo constante o casi constante, más un sentimiento de inestabilidad, como de "balanceo" o de estar en movimiento continuo aunque el entorno esté quieto. Importante es que no refieren vértigo rotatorio franco (no ven el cuarto girar), sino una sensación difusa de mareo y desequilibrio. Los síntomas típicamente se agravan cuando el paciente está de pie o caminando, en especial en ambientes con mucho estímulo visual. Entre las sensaciones más frecuentes que relatan se incluyen:

Sensación alterada de la orientación espacial, a veces difícil de describir, que puede ocurrir incluso en reposo.
Inestabilidad o desequilibrio, con bamboleo o balanceo del cuerpo (como si estuvieran en un barco) al estar de pie o al caminar, sin una dirección fija de caída.
Ilusiones de movimiento: por ejemplo, la impresión de que uno mismo se mueve o que el entorno se desplaza ligeramente (sin llegar a ser alucinaciones rotatorias), a menudo descrito como "mecerse" o "flotar".
Pequeños episodios súbitos de empeoramiento de los síntomas (p. ej., breves sensaciones de caída o de movimiento en vaivén) que pueden surgir espontáneamente o desencadenados por movimiento.

Además de estos síntomas nucleares, es muy habitual que los pacientes desarrollen hipersensibilidad visual: entornos con mucho movimiento o con patrones visuales cargados (multitudes moviéndose, estanterías de supermercados, tráfico en movimiento, luces fluorescentes, suelos con baldosas o moquetas estampadas, pantallas de ordenador o videojuegos, etc.) desencadenan o empeoran notablemente la sensación de mareo. De hecho, el llamado "vértigo visual" (mareo precipitado por estímulos visuales) forma parte del espectro de la PPPD y es uno de los factores que agravan su sintomatología. Igualmente, los movimientos pasivos, como viajar en coche, autobús, ascensor u otras situaciones de movimiento donde el paciente no tiene control, pueden inducir más mareo. Muchos afectados reportan que necesitan buscar puntos de apoyo o sentarse, y evitan activamente situaciones desencadenantes (por ejemplo, prefieren no ir a sitios concurridos o evitan giros bruscos de la cabeza) para minimizar su malestar. Junto con el mareo crónico, con frecuencia aparecen síntomas secundarios como dificultad para concentrarse ("niebla mental"), fatiga constante e incluso síntomas psíquicos (ansiedad anticipatoria, temor a caerse en público, e incluso síntomas depresivos si la situación se prolonga). Sin embargo, es importante destacar que no todos los pacientes con PPPD tienen trastornos de ansiedad o depresión, aunque sí es común cierta coexistencia o un círculo en el que el mareo crónico genera ansiedad y esta a su vez amplifica la percepción de mareo.

Diagnóstico: El diagnóstico de PPPD es fundamentalmente clínico y se basa en criterios internacionales establecidos por la Sociedad Bárány (2017). Estos criterios requieren:

(A) Uno o más síntomas de mareo, inestabilidad o vértigo no rotatorio presentes la mayoría de los días durante al menos 3 meses. Es decir, el mareo es crónico y persistente (aunque su intensidad pueda fluctuar día a día), con una duración de al menos tres meses desde su inicio.
(B) Los síntomas pueden iniciar de forma espontánea (sin un desencadenante fijo cada vez), pero se exacerban consistentemente por tres factores específicos: (1) la postura erguida (estar de pie o caminando empeora la sensación respecto a estar sentado o acostado), (2) el movimiento activo o pasivo (cualquier movimiento corporal, ya sea mover la cabeza rápidamente, girar, viajar en vehículo, etc., tiende a incrementar el mareo) y (3) la exposición a estímulos visuales en movimiento o entornos visuales complejos (por ejemplo, ver objetos moviéndose en el entorno, estar en sitios con patrones visuales intensos como multitud de gente, pantallas, luces, etc., agrava los síntomas). No todos los pacientes son igual de sensibles a cada factor, pero para el diagnóstico de PPPD se espera que al menos en cierta medida los tres tipos de situaciones sean identificados como desencadenantes o agravantes del malestar.
(C) El trastorno comenzó tras uno o más eventos precipitantes identificables que provocaron inicialmente vértigo agudo, desequilibrio o mareo. Esos desencadenantes pueden ser: episodios vestibulares agudos (por ejemplo una neuritis vestibular, una crisis de vértigo posicional benigno, migraña vestibular, enfermedad de Ménière, etc.), síndromes vestibulares episódicos o crónicos, otras enfermedades médicas o neurológicas que causaron inestabilidad (por ejemplo conmociones cerebrales leves, hipotensión ortostática severa, etc.), o incluso un período de estrés psicológico intenso. Es decir, típicamente la PPPD no aparece "de la nada", sino que el paciente suele referir que todo comenzó tras un episodio notable de mareo/vértigo o un periodo de enfermedad.
(D) Los síntomas provocan malestar significativo o deterioro funcional en la vida del paciente. Esto implica que el mareo crónico interfiere con las actividades diarias, la capacidad laboral o social, generando angustia o discapacidad.
(E) Los síntomas no se explican mejor por otra enfermedad o trastorno vestibular/neurológico diferente. En la práctica clínica, esto significa que antes de establecer el diagnóstico de PPPD se deben descartar otras causas de mareo crónico que pudieran encajar mejor (por ejemplo, un déficit vestibular bilateral, un trastorno neurológico central progresivo, etc.). A menudo, las pruebas vestibulares, neurológicas y de imagen en PPPD resultan normales o no muestran alteraciones que justifiquen el cuadro, lo cual es congruente con su naturaleza funcional.

Si se cumplen estos cinco criterios A-E, se establece el diagnóstico de PPPD. Es importante recalcar que muchas veces las pruebas complementarias (audiometrías, VNG, vHIT, resonancia magnética cerebral, análisis de sangre) resultan normales o con hallazgos menores que no explican la magnitud de los síntomas. Esto no descarta la PPPD; de hecho, es esperable dada su fisiopatología funcional. Por ello, el diagnóstico recae en una historia clínica detallada y la exclusión de otras causas. La presencia de un antecedente claro precipitante y la descripción típica de síntomas exacerbados por postura, movimiento y estímulos visuales dan la pista clave. Un error común es atribuir prematuramente estos casos a causas psicógenas puras o a "ansiedad" sin más, lo que puede llevar a diagnósticos erróneos. En cambio, la PPPD es un diagnóstico positivo con criterios propios, hoy reconocidos internacionalmente. Una vez identificada, suele convivir en algunos pacientes con otras condiciones (por ejemplo, es posible tener PPPD y migraña vestibular simultáneamente, o PPPD tras un VPPB tratado). Finalmente, cabe señalar que el reconocimiento de la PPPD como entidad diagnóstica ha llenado un vacío en la otoneurología: antes de 2017, un porcentaje importante de pacientes con mareo crónico funcional quedaban sin diagnóstico específico. Estudios sugieren que aproximadamente un 25% de pacientes con síntomas vestibulares crónicos quedaban "sin diagnóstico" en el pasado, mientras que con los criterios de PPPD ese porcentaje de casos inexplicados se ha reducido a menos del 2%.

Epidemiología

Al ser un síndrome definido recientemente, la prevalencia exacta de la PPPD en la población general aún no se ha determinado con precisión. Sin embargo, los especialistas coinciden en que se trata de una de las causas más comunes de mareo crónico. De hecho, la PPPD (y sus equivalentes previos) es considerada la causa más frecuente de mareo de larga duración en pacientes que consultan por vértigo y trastornos del equilibrio. En consultas especializadas de otoneurología, se ha reportado que la PPPD es el diagnóstico número 2 en frecuencia, solo por detrás del vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). Esto significa que muchos de los pacientes con mareo crónico que no encajaban en otras categorías diagnósticas ahora se enmarcan dentro de PPPD. Algunas estimaciones indican que hasta aproximadamente 1 de cada 4 pacientes que sufren episodios vestibulares agudos o recurrentes acabará desarrollando PPPD en los meses posteriores: por ejemplo, se ha observado que cerca del 25% de quienes padecen vértigos repetidos (como VPPB recurrente, enfermedad de Ménière, etc.) evolucionan hacia un mareo persistente compatible con PPPD en un plazo de 3 a 12 meses tras los episodios iniciales. Asimismo, varios estudios prospectivos han identificado factores de riesgo para cronificación del mareo: en particular, una ansiedad elevada y una hipervigilancia durante los episodios agudos predisponen a que el mareo persista meses después. Esto sugiere que la combinación de una lesión vestibular inicial y una reacción emocional intensa puede ser el caldo de cultivo para la PPPD en ciertos individuos.

En cuanto a la distribución demográfica, la PPPD puede afectar tanto a hombres como a mujeres, pero con ligera mayor incidencia en mujeres (aproximadamente 60-70% de los casos). Suele presentarse en edades activas de la vida adulta. La media de edad de los pacientes tiende a situarse en la mediana edad; por ejemplo, se ha señalado que es el trastorno vestibular crónico más común en personas de 30 a 50 años, aunque también se diagnostica en adultos mayores e incluso adolescentes en algunos casos. No es un cuadro habitual en niños pequeños, pero sí se han descrito casos en población pediátrica y adolescente, indicando que puede aparecer a cualquier edad tras un desencadenante vestibular en individuos susceptibles.

A nivel global, la incidencia de PPPD está ligada a la incidencia de trastornos vestibulares precipitantes. Dado que condiciones precipitantes como el VPPB, la neuritis vestibular o la migraña vestibular son bastante comunes en la población, se infiere que la PPPD podría afectar a una proporción nada despreciable de personas a lo largo de la vida. Un estudio en Reino Unido estimó que alrededor del 4% de todos los pacientes vistos en atención primaria por mareo presentaban síntomas persistentes compatibles con mareo crónico funcional, lo cual incluiría PPPD y diagnósticos afines. Sin embargo, estas cifras deben tomarse con cautela hasta que haya más datos epidemiológicos específicos.

Situación en España: En España, al igual que en otros países, la PPPD está ganando reconocimiento progresivamente entre la comunidad médica desde su inclusión en la literatura en 2017. Actualmente no se dispone de datos epidemiológicos nacionales publicados sobre la prevalencia exacta en nuestro medio. No obstante, los especialistas otoneurólogos españoles ya la identifican como una causa importante de mareo crónico. Por ejemplo, la Sociedad Española de Otorrinolaringología (SEORL) la difunde en materiales informativos para pacientes, destacando que el MPPP es un trastorno vestibular funcional frecuente y a menudo coexistente con otros trastornos como la migraña vestibular. Expertos nacionales en neuro-otología, como el Dr. Adolfo Bronstein, han abordado la PPPD en congresos españoles, resaltando que es un síndrome relativamente nuevo pero común, que requiere un abordaje multidisciplinar y que todavía carece de tratamiento definitivo establecido. Se considera que en la práctica clínica española muchos casos de "mareo crónico de origen desconocido" que antes quedaban huérfanos de diagnóstico ahora pueden encuadrarse en PPPD, lo que facilita su manejo.

Tratamiento

El tratamiento de la PPPD es multimodal y debe dirigirse a romper el círculo vicioso de mareo crónico, hipervigilancia y ansiedad que perpetúa los síntomas. Las guías y consensos internacionales recomiendan un abordaje basado en tres pilares terapéuticos principales:

Terapia farmacológica, en particular con fármacos ansiolíticos/antidepresivos que modulan la serotonina. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS, por sus siglas en español; SSRIs en inglés) son los medicamentos con más respaldo para PPPD, y también se emplean inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). Estos fármacos, comúnmente usados en trastornos de ansiedad y depresión, han mostrado ser útiles para reducir la intensidad del mareo persistente y la reactividad del sistema de equilibrio. Estudios observacionales indican que los ISRS son bien tolerados por la mayoría de pacientes con PPPD y que aproximadamente el 65% de quienes inician el tratamiento experimentan una mejoría significativa de los síntomas, porcentaje que sube al 85% entre quienes logran mantener el tratamiento al menos 8-12 semanas. Además de disminuir el mareo subjetivo, estos fármacos suelen ayudar a tratar la comorbilidad psiquiátrica (ansiedad, depresión) cuando esta está presente. Fármacos específicos probados incluyen la sertralina, paroxetina, fluoxetina y venlafaxina, entre otros. Otros medicamentos, como ansioliticos benzodiazepínicos, no se recomiendan como estrategia a largo plazo ya que pueden empeorar la compensación vestibular y crear dependencia; se reservan solo para alivio sintomático puntual en casos seleccionados. Es importante señalar que, pese al uso generalizado de ISRS/IRSN en PPPD, hasta la fecha no hay ensayos clínicos controlados con placebo concluyentes que demuestren cuál es el fármaco óptimo. La evidencia proviene de series de casos y pequeños estudios, por lo que existe cierta incertidumbre y se requieren más investigaciones al respecto. Aún así, en la práctica clínica actual, el tratamiento farmacológico con moduladores de serotonina es una pieza fundamental del manejo del PPPD.
Rehabilitación vestibular: Se refiere a terapia física especializada en ejercicios de equilibrio y habituación vestibular. La rehabilitación vestibular es considerada vital en PPPD y trastornos afines. Su principio es exponer gradualmente al paciente, de forma controlada, a los estímulos que le provocan mareo, para que el cerebro vaya readaptándose y "desensibilizándose" con el tiempo. Un fisioterapeuta vestibular entrena al paciente con movimientos de ojos, cabeza y cuerpo que inicialmente pueden provocar ligero mareo, pero que repetidos de forma habitual generan habituación y reducción progresiva de los síntomas. Por ejemplo, se emplean ejercicios de equilibrio en diferentes posiciones, movimientos oculares con fijación en blancos móviles, caminatas en entornos con estímulos visuales, etc., todo adaptado al nivel de tolerancia del individuo. También se incorporan técnicas de relajación para contrarrestar la hipervigilancia. Con el tiempo, esta terapia ayuda a recalibrar el sistema vestibular y a restaurar la tolerancia a actividades cotidianas. Diversos estudios han demostrado mejoras significativas en pacientes de PPPD tras programas de rehabilitación vestibular, reduciendo tanto la sensación de mareo como la ansiedad asociada. Hoy día incluso se exploran herramientas de rehabilitación asistidas por tecnología, como la realidad virtual, que permite simular entornos visuales complejos de forma segura para entrenar la habituación; los resultados iniciales con ejercicios de habituación en entornos virtuales también son prometedores.
Psicoterapia cognitivo-conductual (TCC): Dado el componente psicofisiológico del PPPD, la intervención psicológica especializada cumple un rol importante. La terapia cognitivo-conductual busca ayudar al paciente a modificar patrones de pensamiento catastrófico o de miedo al mareo, y gradualmente reducir las conductas de evitación que mantienen el problema. En PPPD, la TCC se enfoca en enseñar técnicas para manejar la ansiedad que produce el mareo, exponer de forma controlada al paciente a situaciones temidas (por ejemplo, acompañarlo a supermercados u otros lugares que evita) y restructurar creencias erróneas ("me voy a desmayar", "tengo una enfermedad grave no detectada", etc.). Estudios clínicos reportan que la combinación de rehabilitación vestibular con principios de TCC es especialmente efectiva. De hecho, se recomienda que tanto fisioterapeutas como psicólogos trabajen de la mano: los ejercicios de equilibrio en muchos sentidos actúan como una forma de terapia de exposición, mientras que las técnicas cognitivas ayudan a manejar la respuesta emocional al mareo. La psicoeducación es el primer paso: explicar al paciente la naturaleza funcional pero real de su trastorno suele reducir la incertidumbre y el temor. Luego, la TCC puede abordar miedos como el miedo a caerse o a salir solo, y romper la asociación entre movimiento y pánico. En algunos casos, cuando la ansiedad es muy marcada, pueden emplearse técnicas de respiración, relajación muscular e incluso terapia de aceptación y compromiso (ACT) para ayudar al paciente a retomar actividades pese a sus síntomas. Si bien la TCC no "quita" el mareo por sí sola, es muy útil para disminuir el impacto emocional y funcional del trastorno, y potenciar los efectos de la rehabilitación vestibular. En conjunto, la terapia psicológica contribuye a que el paciente recupere seguridad en sí mismo y en sus sentidos, desactivando la respuesta de alerta exagerada.

Estos tres pilares suelen utilizarse en combinación, adaptados a las necesidades individuales. No todos los pacientes requerirán todas las intervenciones con igual intensidad: por ejemplo, en alguien con escasa ansiedad tal vez la TCC sea mínima, mientras que en otro con antecedentes depresivos puede enfatizarse más el soporte farmacológico. Lo importante es el enfoque multidisciplinar e individualizado. En muchos hospitales, el manejo de la PPPD implica la colaboración de otorrinolaringólogos, neurólogos, fisioterapeutas y psicólogos. En España, algunos centros públicos y privados disponen de unidades de rehabilitación vestibular donde se aplican estos tratamientos de forma integrada. Sin embargo, un desafío es garantizar el acceso universal a dichas terapias, pues la rehabilitación vestibular especializada o la TCC no siempre están disponibles en todos los sistemas de salud públicos, obligando a veces a los pacientes a recurrir al ámbito privado.

Otras opciones terapéuticas: Además de los pilares mencionados, se están explorando enfoques complementarios para PPPD. Entre ellos, las técnicas de neuromodulación no invasiva merecen mención. Dado el rol de las áreas prefrontales (relacionadas con la ansiedad y control ejecutivo) en la fisiopatología, investigaciones recientes han probado la estimulación eléctrica o magnética transcraneal dirigida a estas regiones. Por ejemplo, se han usado la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) o la estimulación transcraneal por corriente directa (tDCS) sobre la corteza prefrontal dorsolateral, buscando modular la red ansiedad-vestibular. Resultados preliminares sugieren que puede haber mejoría en el equilibrio percibido y la ansiedad, aunque la evidencia es aún limitada. Asimismo, se continúa investigando sobre fármacos específicos: algunos estudios han probado distintas clases de antidepresivos para ver cuál ofrece mayor beneficio, e incluso fármacos como el triciclínico amitriptilina (usado en migraña vestibular) se han valorado en ciertos casos de PPPD con migraña concomitante. Hasta ahora, ningún fármaco ha demostrado ser claramente superior a los ISRS/IRSN estándar. Otro enfoque en evaluación es la autoterapia dirigida: programas de ejercicios domiciliarios y educación en línea para pacientes, que podrían servir de apoyo en contextos donde el acceso a especialistas es limitado. En síntesis, el tratamiento de la PPPD está en constante evolución. Si bien actualmente se basa en un modelo bio-psico-social con ISRS, rehabilitación y TCC, en el horizonte se vislumbran innovaciones que podrían optimizar los resultados, especialmente a medida que comprendamos mejor los mecanismos subyacentes.

Situación en España

El reconocimiento y manejo de la PPPD en el sistema sanitario español han ido avanzando gradualmente, aunque todavía existen retos importantes. En la sanidad pública, la PPPD como diagnóstico específico aún no está plenamente incorporada en la práctica de todos los niveles asistenciales. Uno de los motivos es que España, al igual que muchos países, ha utilizado hasta hace poco la clasificación CIE-10, en la cual la PPPD no figura con un código propio (al ser un concepto reciente del CIE-11). Esto implica que muchos pacientes con este cuadro pudieron haber sido etiquetados previamente con diagnósticos inespecíficos como "mareo persistente", "vértigo de origen desconocido" o incluso "trastorno de ansiedad", dependiendo del especialista consultado.

En la atención primaria, que suele ser la puerta de entrada, la PPPD no es ampliamente conocida por todos los médicos de cabecera, lo que puede llevar a derivaciones múltiples antes de lograr un diagnóstico. Un paciente típico con PPPD a menudo realiza un peregrinaje por distintas consultas: primero acude al médico general por mareos, es remitido al otorrino o al neurólogo, se le practican pruebas (RMN cerebral, pruebas auditivas, analíticas) que resultan normales, y en ausencia de un diagnóstico claro puede incluso ser derivado a psiquiatría pensando en un componente psicosomático. Hasta hace poco, muchos de estos pacientes quedaban en tierra de nadie. Por ejemplo, está documentado el caso de pacientes jóvenes que han pasado años con mareos continuos sin encontrar respuesta en la sanidad pública: "Desde los 9 años tengo mareo continuo 24/7, he pasado por todo tipo de pruebas... La Seguridad Social nunca me ha mandado ningún medicamento porque ninguna prueba ha dado positivo, así que dicen que no pueden mandarme nada para los mareos", narraba un afectado tras 15 años de síntomas sin diagnóstico concreto. Este testimonio ilustra que, históricamente, al no hallarse una causa orgánica, no se ofrecía un tratamiento dirigido en el sistema público, más allá de tranquilizar al paciente o recetar fármacos sintomáticos generales (como supresores vestibulares que a menudo no alivian un mareo de origen central funcional).

En la actualidad, gracias a la difusión del concepto de PPPD, los especialistas de Otorrinolaringología y Neurología en centros de referencia están más familiarizados con el diagnóstico. En varias ciudades de España existen unidades de otoneurología donde se evalúa específicamente a pacientes con mareos crónicos. En estas unidades, los profesionales (muchos de ellos socios de la SEORL o de la Sociedad Española de Neurología) ya buscan activamente criterios de PPPD en pacientes que cumplen el perfil y, de confirmarse, instauran el tratamiento multidisciplinar adecuado. La SEORL-CCC, por ejemplo, en sus publicaciones destaca la importancia de identificar la PPPD y tratarla con ISRS, rehabilitación vestibular y TCC, alineándose con las guías internacionales. Además, algunos hospitales públicos han incorporado programas de rehabilitación vestibular, aunque la disponibilidad es variable según la comunidad autónoma. En ciertos grandes hospitales (p.ej. Hospital de La Paz en Madrid, Hospital Clínic en Barcelona, etc.) se cuenta con fisioterapeutas especializados que pueden atender estos casos vía rehabilitación ambulatoria, pero en otros sitios esa prestación es limitada.

Reconocimiento oficial: Si bien la PPPD aún no tiene un epígrafe propio en normativas nacionales de enfermedades, su reconocimiento implícito va en aumento. No existe de momento, por ejemplo, una guía clínica específica del Ministerio de Sanidad sobre PPPD, ni está catalogada de forma independiente para valoración de discapacidad. Esto puede generar que algunos pacientes severamente afectados sientan que su problema "no está reconocido" o que sea difícil tramitar bajas laborales prolongadas por un diagnóstico que no aparece explícitamente en los listados habituales. Aun así, a medida que España adopte progresivamente la CIE-11 en los sistemas de codificación clínica (un proceso en marcha en los próximos años), el diagnóstico de PPPD quedará formalmente incluido con su código, facilitando registros epidemiológicos y estadísticos nacionales.

Ámbito privado y asociaciones: Muchos pacientes con PPPD en España han buscado respuesta en el sector privado, sobre todo para acceder a rehabilitación vestibular especializada o terapia psicológica cognitivo-conductual, que no siempre encuentran en la pública. Existen clínicas y centros de fisioterapia con programas específicos para mareo crónico funcional en ciudades como Barcelona, Madrid, Valencia, etc. (por ejemplo, unidades dirigidas por otoneurólogos y fisioterapeutas de prestigio que atienden PPPD, tal como la Unidad de vértigo y equilibrio del Dr. Benito en Madrid mencionada por Sabina Altés). Estos especialistas privados suelen estar a la vanguardia en aplicar el manejo multimodal completo. Los pacientes que acceden a estos servicios reportan sentirse por fin comprendidos y mejorar bajo tratamiento. No obstante, esta situación también refleja cierta inequidad: quienes no pueden costear tratamientos privados a veces dependen de la buena voluntad de su médico de cabecera o de la iniciativa propia para buscar información.

En cuanto a la percepción general, uno de los mayores desafíos en España (como en cualquier país) es concienciar sobre el PPPD tanto a profesionales sanitarios de primera línea como al público. Al tratarse de un trastorno "invisible" (las exploraciones suelen ser normales), existe el riesgo de que sea infradiagnosticado o confundido con un problema meramente psicológico. Afortunadamente, la narrativa está cambiando: los otorrinos y neurólogos formados en los últimos años ya han incorporado PPPD en su repertorio diagnóstico, y fuentes de información médica en español (blogs de salud, revistas especializadas, foros profesionales) discuten abiertamente este síndrome. Por ejemplo, el Dr. Juan Royo, otorrino, publicaba en 2023 un artículo divulgativo enfatizando que el MPPP es el mareo crónico más frecuente y de origen funcional, y que su tratamiento se basa en rehabilitación, terapia conductual y antidepresivos ISRS. Este tipo de comunicación ayuda a validar el trastorno ante pacientes que a menudo han lidiado con la incomprensión.

En síntesis, en España la PPPD empieza a ser reconocida como entidad diferenciada, especialmente en el ámbito otoneurológico. No obstante, persisten brechas: no todos los médicos la conocen, no todos los pacientes acceden fácilmente al tratamiento multidisciplinar ideal, y falta integrar plenamente su codificación en el sistema sanitario público. Se están dando pasos en la dirección correcta, pero queda trabajo por hacer para que un paciente con PPPD sea diagnosticado prontamente y tratado en cualquier punto del país con los recursos adecuados.

Controversias y Desafíos

A pesar de los avances en la definición y manejo de la PPPD, existen algunas controversias y desafíos en torno a este diagnóstico:

Reconocimiento vs. escepticismo: Como ocurre con muchos trastornos de base funcional, inicialmente hubo escepticismo en parte de la comunidad médica sobre si la PPPD era "real" o simplemente un nuevo nombre para cuadros psicógenos. El debate principal gira en torno a si el mareo persistente sin lesión orgánica es un problema vestibular o un trastorno de ansiedad somatizado. Hoy, gracias al consenso de la Sociedad Bárány y la inclusión en CIE-11, la PPPD se reconoce como un trastorno legítimo, con un sustrato neurofisiológico distinto de la mera ansiedad. No obstante, algunos profesionales de la vieja escuela aún pueden resistirse al término o preferir diagnósticos previos (por ejemplo, "vértigo fóbico postural") por costumbre. Es un reto educativo lograr que todos los especialistas actualicen su nomenclatura y comprendan la PPPD como una condición propia, funcional pero no imaginaria. Afortunadamente, las nuevas generaciones de otorrinos y neurólogos ya se forman con este concepto, lo que irá diluyendo la controversia. En el ámbito de los pacientes, muchos expresan alivio cuando finalmente alguien pone nombre a su padecimiento tras meses o años de dudas; sin embargo, otros se enfrentan a la incredulidad de familiares o médicos no informados que minimizan su problema al no haber "nada en las pruebas". Por ello, divulgar que la PPPD "no es un mareo psicológico sino un trastorno funcional vestibular crónico" resulta fundamental.
Dificultades diagnósticas: El diagnóstico de PPPD puede ser desafiante. Al requerir la exclusión de otras causas, es necesario un proceso diagnóstico completo, lo cual consume tiempo y recursos. Muchos pacientes consultan múltiples especialistas y se someten a numerosas pruebas antes de confirmarse PPPD. Esto genera frustración y retrasos. Un problema es la falta de biomarcadores objetivos: no hay un test de laboratorio ni imagen específica que "demuestre" la PPPD. Por tanto, su identificación depende de la pericia clínica y de considerar la posibilidad diagnóstica. Si el médico no está familiarizado con PPPD, puede atribuir los síntomas a causas equivocadas (ejemplo: diagnosticar migraña vestibular o trastorno de pánico cuando en realidad se trata de PPPD coexistiendo con ansiedad). Además, en ocasiones la PPPD coexiste con otras patologías vestibulares residuales, lo que complica diferenciar qué síntomas pertenecen a qué entidad. Otra dificultad es que la evaluación de mareos funcionales suele requerir pruebas como posturografía dinámica, que no están disponibles en todos los centros. En definitiva, formar a los clínicos en reconocer el patrón típico de PPPD es prioritario para reducir los casos no diagnosticados o mal diagnosticados.
Solapamiento con otras entidades: Existe cierto debate sobre la relación entre PPPD y otros síndromes similares. Por ejemplo, el vértigo visual y el vértigo postural fóbico fueron descripciones previas que ahora se engloban en PPPD, pero algunos investigadores discuten si podrían considerarse subtipos dentro de un espectro o entidades separadas. En la práctica, PPPD se concibe como un paraguas amplio. Bronstein ha señalado que hay una superposición significativa entre PPPD y el vértigo visual, y que no está totalmente clara la frontera entre ambos en algunos casos. Por ahora, la tendencia es unificarlos, pero queda por ver si futuros estudios identifican subclases (por ejemplo, un subtipo más "visuo-dependiente", otro más "postural-ansioso", etc.). La Sociedad Bárány dejó abierta la posibilidad de definir subtipos de PPPD en el futuro conforme haya datos. Mientras tanto, esta falta de distinción puede generar controversias semánticas. Lo importante, no obstante, es que todos estos pacientes reciben un enfoque terapéutico similar pese al matiz diagnóstico.
Tratamiento y evidencia: Otro punto discutido es la ausencia de un tratamiento "curativo" específico y el nivel de evidencia de las terapias actuales. Si bien la combinación ISRS + rehabilitación + TCC es ampliamente aceptada, la verdad es que proviene de consenso de expertos y estudios pequeños, más que de ensayos clínicos grandes. Un ejemplo: la revisión Cochrane de 2023 encontró que no había ensayos controlados aleatorizados placebo sobre farmacología en PPPD disponibles, lo que impide afirmar con certeza la eficacia de los ISRS/IRSN. Esto deja espacio a críticos para cuestionar si la mejoría observada con ISRS podría ser placebo o parte de la evolución natural. Asimismo, no hay guías formales españolas que estandaricen el manejo, por lo que los tratamientos pueden variar según el centro o el especialista. Algunos pacientes refieren que ciertos médicos les recetaron únicamente benzodiacepinas o fármacos antivertiginosos clásicos (p.ej. sulpirida, betahistina) que no son de primera línea en PPPD, tal vez por desconocimiento. La falta de disponibilidad de terapia cognitivo-conductual en la sanidad pública también es un obstáculo: sin esa pieza, el tratamiento queda incompleto. Todos estos factores plantean el desafío de mejorar la base de evidencia: se necesitan más estudios controlados que evalúen las intervenciones (por ejemplo, ensayos clínicos de rehabilitación vestibular vs. simulación, o de ISRS vs. placebo específicamente en PPPD). Por fortuna, la investigación está en marcha y se espera que en los próximos años contemos con datos más sólidos que guíen el tratamiento óptimo.
Impacto en la calidad de vida y soporte: La PPPD puede ser profundamente incapacitante, lo cual genera desafíos sociales. Muchos pacientes ven afectado su desempeño laboral (algunos deben reducir jornada o cesar actividad por los mareos constantes). Sin un reconocimiento amplio, obtener adaptaciones laborales o ayudas por discapacidad puede ser difícil. También enfrentan la incomprensión de su entorno: al no tener un diagnóstico conocido o "visible", puede haber poca empatía de empleadores o incluso familia. Este aspecto exige una labor de concienciación y a veces apoyo legal/médico para que se reconozca la limitación funcional que supone PPPD en casos severos. En España, los pacientes cuentan con foros en línea y grupos (por ejemplo, en redes sociales o Reddit) donde comparten experiencias y consejos para navegar el sistema de salud. La existencia de comunidades de afectados es crucial para reducir la sensación de aislamiento y para abogar por sus necesidades específicas.

En resumen, si bien la PPPD ha logrado en poco tiempo ser aceptada como entidad clínica, los desafíos actuales residen en afinar su diagnóstico, personalizar su tratamiento basado en mejor evidencia y asegurar que los pacientes sean comprendidos y atendidos de manera integral. Superar antiguos prejuicios (como tachar el mareo funcional de "psicológico" sin más) y dedicar recursos a estos pacientes será clave para mejorar los resultados a largo plazo.

Experiencias de Pacientes

Los testimonios de pacientes con PPPD ponen de relieve el profundo impacto que este trastorno tiene en su vida cotidiana, así como las dificultades que enfrentan para obtener diagnóstico y tratamiento. A continuación se resumen algunas experiencias típicas reportadas por los afectados, especialmente en España:

Odisea diagnóstica y frustración inicial: Muchos pacientes describen un largo periplo médico antes de escuchar siquiera el término "PPPD". En los primeros meses de síntomas, suelen pasar por consultas de urgencias, medicina general, otorrinolaringología y neurología. Frecuentemente todas las pruebas salen "normales", lo que deja tanto al paciente como a los médicos desconcertados. Un ejemplo ilustrativo es el de una joven de 25 años que llevaba mareada prácticamente toda su vida desde la infancia: "Tengo mareos continuos desde hace más de 15 años, 24 horas al día. Me han hecho análisis de sangre, radiografías, escáneres, pruebas de oído… y nunca sale nada. He vivido sin apenas salir de casa, es un sinvivir". Relata que cada vez que acudía a urgencias, al no encontrarle nada, la mandaban de vuelta a su médico de cabecera sin solución. Este testimonio refleja la desesperanza que muchos sienten al no hallarle causa a sus síntomas: algunos incluso llegan a dudar de su propia cordura o temen tener una enfermedad gravísima no detectada. Como dijo una paciente: "¿Cuál era la causa de estos mareos? ¿Por qué nadie podía decirme qué me pasaba y cómo mejorar?". Antes de ser diagnosticados correctamente, es común que reciban diagnósticos parciales o erróneos (v.gr. "es ansiedad", "vértigo psicógeno", "síndrome somatomorfo") que no terminan de explicar todo. Esta incertidumbre prolongada afecta enormemente el estado emocional, generando ansiedad anticipatoria y a veces depresión. Muchos expresan sentirse incomprendidos: "Los médicos me decían que estaba bien, pero yo me sentía fatal; llegué a pensar que me lo estaban tomando a broma o que no me creían", comenta un afectado. La falta de información clara suele llevarlos a buscar por su cuenta en internet, donde descubren foros o comunidades internacionales sobre PPPD que encajan con sus síntomas. De hecho, bastantes pacientes son quienes mencionan por primera vez la posibilidad de PPPD a sus médicos, tras encontrarla en sus propias indagaciones.

Síntomas día a día y limitaciones: En cuanto a cómo se sienten, los pacientes describen vivir en un estado constante de mareo que fluctúa en intensidad. "Es como si estuviera en una barca todo el tiempo", "como caminar en una colchoneta" o "notar el suelo blando bajo mis pies" son metáforas frecuentes. Las mañanas pueden ser algo mejores y los síntomas empeorar conforme avanza el día o si acumulan estímulos (por ejemplo, tras ir al supermercado o estar frente al ordenador horas, acaban agotados y más mareados). Muchos cuentan que deben reducir drásticamente sus actividades: dejan de conducir por miedo a marearse al volante, evitan salir solos a la calle (prefieren ir acompañados por si se desestabilizan), cancelan eventos sociales en lugares concurridos (cine, centros comerciales, conciertos) porque les resultan intolerables visualmente, etc. Laboralmente, quienes tienen trabajos demandantes en pantallas o que impliquen movimiento suelen sufrir; algunos piden bajas temporales. Un paciente español narraba: "He vivido prácticamente encerrado en casa; apenas salgo porque tengo que ir acompañado y con miedo de caerme". Esta autolimitación merma la calidad de vida de forma notable. También aparece el componente emocional: "da pánico pensar que vas a marearte fuerte en público, me ha generado una ansiedad terrible", confiesa una afectada. La anticipación ansiosa puede derivar incluso en ataques de pánico al exponerse a situaciones temidas. Otro síntoma referido es la disociación: algunos cuentan que durante sus peores momentos de mareo sienten como si estuvieran "desconectados" de la realidad, como en una burbuja o viendo todo lejano, lo que asusta mucho porque piensan que pueden desmayarse o volverse locos. Este fenómeno (la disociación) está documentado en PPPD y se agrava con la ansiedad. Además, la fatiga crónica aparece casi universalmente: el esfuerzo constante que hace el cerebro para mantenerse equilibrado consume energía mental, por lo que hacia la tarde muchos pacientes se sienten totalmente "fundidos" y con niebla mental.

Cuando llega el diagnóstico: Tras peregrinar, el momento en que finalmente un especialista diagnostica PPPD suele ser un parteaguas en la experiencia del paciente. En general, reciben la noticia con sentimientos mezclados: por un lado alivio ("¡al fin alguien pone nombre a lo que tengo, no era imaginario!") y por otro lado preocupación ("tengo algo crónico y complejo"). Muchos comentan que el simple hecho de comprender el mecanismo funcional de su mareo (por qué les pasa lo que les pasa) les quita un gran peso de encima - saber que no es un tumor cerebral oculto ni una enfermedad degenerativa. Por ejemplo, la "historia de Clara" divulgada en neurosymptoms.org relata cómo tras explicarle que su mareo era un trastorno funcional postural, ella pudo entender la relación con su neuritis vestibular inicial y los factores psicológicos, lo que le dio esperanza de manejo. Sin embargo, también surgen dudas sobre el pronóstico: algunos pacientes inicialmente piensan que "crónico" significa que estarán así de por vida y se desesperan. En esta etapa es crucial la psicoeducación que brinden los médicos. Los afectados valoran mucho a aquellos profesionales que se toman el tiempo de explicarles detalladamente el proceso de PPPD, validando sus síntomas y delineando un plan de tratamiento claro. Lamentablemente, no todos encuentran esa contención. En los testimonios españoles, se aprecia que quienes caen en manos de otoneurólogos informados suelen por fin sentirse escuchados. Un paciente cuenta: "El otorrino me dijo: tienes PPPD. Me explicó que mi sistema de equilibrio se quedó en estado de alerta tras un vértigo y que íbamos a arreglarlo con ejercicios y pastillas. Solo oír eso me hizo llorar de alivio, ¡no estaba loco!" Otro comenta con humor: "Cuando me dijeron que tenía PPPD, me alegré porque pensé que tenía algo así como un 'Windows vestibular' con un bug, y que había forma de reiniciarlo" - mostrando cómo entender el origen funcional puede incluso tomarse con filosofía.

Percepción del tratamiento y evolución: Las experiencias con el tratamiento varían. Hay pacientes que mejoran significativamente con la terapia adecuada, recuperando gran parte de su vida normal, mientras que otros experimentan progresos más lentos o parciales. En general, aquellos que han seguido programas completos (farmacoterapia + rehabilitación + terapia psicológica) reportan las mejores evoluciones. Una paciente relata en un foro: "Empecé con ejercicios vestibulares, al principio me ponían peor y quería dejarlos, pero mi fisio me animó. A los dos meses, noté que podía caminar por la calle sin tanto mareo. Además, la psicóloga me ayudó a perder el miedo a salir sola. Hoy, tras medio año, mis síntomas han bajado como un 70%; aún tengo días malos, pero vuelvo a hacer cosas que abandoné". Este tipo de testimonio esperanzador contrasta con otros que quizás no han recibido un manejo óptimo. Por ejemplo, algunas personas cuentan que solo tomaron medicación sin rehabilitación ni TCC, y aunque algo mejoraron en ansiedad, el mareo persistió. Un afectado compartía: "Tras un año de sertralina estoy más tranquilo, pero el balanceo sigue ahí. Creo que me falta hacer esa rehabilitación vestibular de la que hablan, pero en mi ciudad no encontré quién la haga". Esto evidencia la importancia de un enfoque integral. También está el caso de pacientes que tardan en encontrar la medicación adecuada: algunos no toleran bien un ISRS y tienen que probar con otro (efectos secundarios como náuseas o insomnio pueden dificultar la adherencia). Sin embargo, la mayoría indican que vale la pena insistir hasta hallar el fármaco que funcione, pues notan disminución de la sensibilidad al movimiento tras unas semanas de tratamiento farmacológico, lo que facilita a su vez la rehabilitación. Un comentario recurrente es: "No es una recuperación de la noche a la mañana, pero poco a poco vas teniendo más ratos en que ni te acuerdas del mareo". Los pacientes enfatizan la necesidad de paciencia y constancia, tanto con los ejercicios como con la medicación, para ver resultados duraderos.

Apoyo entre pacientes: Dado lo atípico que puede parecer este trastorno, muchos afectados buscan conectarse con otros que pasan por lo mismo. Existen grupos en redes sociales (Facebook, Reddit, etc.) donde pacientes españoles relatan sus avances, recomiendan profesionales que les ayudaron o simplemente brindan contención emocional. Por ejemplo, en Reddit (subforo r/pppdizziness) se encuentran mensajes en español como: "Hola a todos, finalmente me han diagnosticado 3PD (PPPD) después de casi 2 años... ya no tengo esperanzas", seguidos de respuestas de otros usuarios compartiendo consejos y palabras de ánimo. Este sentimiento de comunidad es importante, pues como señalan algunos: "Nadie que no lo haya sufrido entiende realmente lo que es estar mareado 24/7; por eso hablar con otros PPPD me ha devuelto la fe en que se puede mejorar". Incluso se han organizado reuniones virtuales de pacientes para intercambiar experiencias. A nivel más formal, en países como Reino Unido o EE.UU. existen asociaciones de pacientes con trastornos vestibulares (como VeDA) que incluyen a PPPD y ofrecen recursos; en España, por ahora no hay una asociación dedicada exclusivamente a mareos crónicos funcionales, pero asociaciones de migraña vestibular o hipoacusia incluyen a veces estos temas. Posiblemente en el futuro surja algún grupo específico local.

En conclusión, las voces de los pacientes con PPPD reflejan un camino difícil desde la aparición de los síntomas hasta la recuperación. Inicialmente predominan la confusión, el miedo y la sensación de abandono médico. Tras el diagnóstico adecuado, viene la validación y el alivio de saber qué ocurre. Y con el tratamiento, muchos logran mejorar considerablemente, aunque con esfuerzo y altibajos. Sus historias resaltan la importancia de la empatía médica, de proveer información clara y de abordar tanto lo físico como lo emocional. También muestran que, si bien la PPPD puede ser muy incapacitante, no significa una condena: con apoyo profesional y perseverancia, es posible "reentrenar" al cerebro y retornar a una vida activa. Como resumió una paciente tras recuperarse en buena medida: "No fue fácil, me tomó meses de terapia, pero hoy puedo decir que entiendo mi cuerpo de nuevo. El mareo ya no controla mi vida como antes". Estas experiencias ofrecen esperanza a quienes recién comienzan a lidiar con este desafiante trastorno.

Investigaciones Recientes y Perspectivas Futuras

La PPPD, por ser una entidad definida en tiempos recientes, es objeto de intenso estudio en la comunidad científica. A continuación, se abordan algunas líneas de investigación actuales y las perspectivas de futuro en el abordaje de este trastorno:

Estudios fisiopatológicos avanzados: Investigaciones recientes se han centrado en dilucidar con mayor detalle los cambios cerebrales asociados a PPPD. Por ejemplo, empleando técnicas de imagen funcional (fMRI), se han identificado alteraciones en la conectividad de redes neuronales implicadas en el equilibrio y la ansiedad. Un hallazgo reproducido es la hiperactividad o conectividad incrementada en regiones visuales (precúneo, cuneus) y frontales en pacientes con PPPD en comparación con controles. También se investiga el papel de neurotransmisores: algunos estudios sugieren que puede haber disregulación de serotonina y noradrenalina en estos pacientes, respaldando la utilidad de fármacos ISRS/IRSN. Otra vía de estudio son los rasgos premórbidos: se está analizando si ciertas personalidades (p. ej. puntuaciones altas en neuroticismo o ansiedad rasgo) predisponen a desarrollar PPPD tras un evento vestibular. Comprender mejor estos factores de vulnerabilidad podría ayudar a identificar individuos de alto riesgo.
Prevención e intervención temprana: Un enfoque emergente es tratar de prevenir la cronificación del mareo en aquellos pacientes que sufren un episodio vestibular agudo. Dado que se sabe que la hipervigilancia ansiosa durante eventos agudos predice mareo persistente meses después, se plantea que intervenciones tempranas podrían reducir la incidencia de PPPD. Por ejemplo, se están realizando estudios piloto en los que, tras una neuritis vestibular u otro vértigo agudo, se identifica a pacientes con altos niveles de ansiedad o balanceo residual y se les ofrece rehabilitación vestibular y terapia cognitivo-conductual de forma preventiva, antes de los 3 meses de criterios de PPPD. La hipótesis es que actuando en esa "ventana" se evitaría que el proceso se cronifique. Un artículo de 2023 señaló que detectar individuos de alto riesgo y aplicar terapias como la TCC precozmente podría disminuir la incidencia de PPPD, aunque esto aún debe confirmarse con ensayos clínicos. De confirmarse, en el futuro podríamos ver protocolos en urgencias y consultas de otorrino para derivar a psicoterapia/rehabilitación a ciertos pacientes tras vértigos agudos con el fin de prevenir mareos persistentes.
Ensayos clínicos de tratamientos: Hasta hace poco, la evidencia sobre tratamientos para PPPD provenía principalmente de estudios observacionales. Sin embargo, recientemente han comenzado a publicarse ensayos clínicos controlados. Una revisión identificó varios ensayos entre 2018 y 2023 que evalúan diferentes intervenciones. Por ejemplo, se han probado protocolos específicos de rehabilitación vestibular vs. ejercicios genéricos, mostrando que los programas orientados a PPPD (con énfasis en habituación visual y postural) logran mayores mejorías. También se están llevando a cabo ensayos de medicamentos: un estudio coreano de 2021 comparó la eficacia de un ISRS (escitalopram) frente a una benzodiazepina de larga acción (clonazepam) en PPPD, encontrando ambos útiles pero prefiriendo el ISRS por mejor perfil de seguridad. Asimismo, dado el solapamiento con migraña vestibular, se investiga si fármacos usados en esta (p. ej. topiramato, lamotrigina) pudieran ayudar a subgrupos de PPPD, aunque los resultados son preliminares. La Cochrane mencionada determinó que faltan ensayos placebo-controlados de calidad en farmacoterapia, por lo que es esperable que en los próximos años se realicen estos estudios para establecer con más certeza las recomendaciones. En el área de psicoterapia, se están adaptando protocolos de TCC en formato telemedicina o auto-guiados para facilitar el acceso de más pacientes, lo cual también está siendo evaluado científicamente.
Nuevas tecnologías terapéuticas: El futuro del manejo de PPPD seguramente incorporará innovaciones tecnológicas. Una es la realidad virtual (VR): ya se utiliza experimentalmente para rehabilitación vestibular creando entornos virtuales que reproducen supermercados, calles concurridas, etc., de manera que el paciente pueda practicar la exposición a estímulos visuales gradualmente. Estudios iniciales muestran buena aceptación y mejora en la tolerancia visual tras entrenar con VR en PPPD. Otra tecnología es la estimulación vestibular eléctrica/gálvanica: se trata de aplicar pequeñas corrientes a través de electrodos en la mastoides para modular la entrada vestibular. Esto, combinado con ejercicios, podría potenciar la readaptación; se están realizando pruebas al respecto. En cuanto a la neuromodulación cerebral, ya mencionamos los ensayos con rTMS y tDCS. Un estudio de 2022 aplicó tDCS sobre corteza prefrontal en pacientes con PPPD y observó cambios en la conectividad funcional asociados a reducción de síntomas. Aunque aún es experimental, es posible que en unos años se incorpore la neuromodulación como terapia adyuvante para casos refractarios. Los dispositivos portátiles de estimulación (como bandas vestibulares electrónicas o gafas de realidad aumentada) también podrían jugar un rol.
Refinamiento de la definición y subtipos: A medida que se acumule evidencia, es probable que la definición de PPPD se ajuste. Por ejemplo, investigadores están analizando si hay diferencias entre PPPD desencadenado por migraña vestibular vs. por un VPPB en términos de activación cerebral o respuesta al tratamiento. Es posible que en el futuro la PPPD se estratifique en subcategorías para personalizar terapias. Asimismo, se está discutiendo la relación con los Trastornos Neurológicos Funcionales (FND): algunos autores consideran a PPPD como parte de los FND (donde se incluyen conversión, disociación, etc.), mientras que otros la mantienen en el ámbito otoneurológico. Estos debates académicos pueden influir en la forma en que se maneje (por ejemplo, si se integran más los neurólogos especialistas en FND al manejo de PPPD). No se descarta que futuras ediciones de manuales diagnósticos psiquiátricos (DSM) también mencionen la PPPD en la interfase mente-cuerpo.

Perspectivas de futuro: En conjunto, el panorama es optimista. La investigación en curso está arrojando luz sobre los mecanismos de la PPPD, lo que abre puertas a tratamientos más específicos. Un mejor entendimiento de la neurofisiología permitirá quizás descubrir algún "punto débil" diana para fármacos o terapias (por ejemplo, si se identifica que cierta conexión neural es clave, se podría diseñar una intervención para modularla). También, con más ensayos, podremos establecer guías basadas en evidencia: imaginar un protocolo estándar donde tras X semanas de rehabilitación se evalúe con test objetivos el progreso, o donde se sepa qué porcentaje de pacientes responde a tal o cual ISRS. La inclusión de PPPD en la CIE-11 a nivel mundial facilitará estudios epidemiológicos de gran escala en los próximos años, con registros sanitarios de distintos países alimentando datos de incidencia, prevalencia y resultados de tratamientos. Esto permitirá cuantificar la carga de la enfermedad a nivel poblacional y abogar por recursos (por ejemplo, justificando la creación de más unidades de rehabilitación vestibular públicas si se demuestra su impacto positivo en reincorporación laboral).

Otro aspecto a futuro es la concientización y formación. Seguramente veremos más cursos y talleres para médicos de atención primaria y especialidades sobre diagnóstico de mareos funcionales, integrando PPPD en la educación médica continua. Asimismo, la difusión en medios de comunicación sobre este trastorno podría mejorar la rapidez con que los pacientes buscan ayuda especializada. El empoderamiento del paciente también crecerá: con recursos en línea de calidad (videos explicativos, manuales de autoejercicios supervisados, etc.), las personas con PPPD podrán participar activamente en su recuperación.

En síntesis, la PPPD ha pasado en pocos años de ser un concepto novedoso a consolidarse como diagnóstico común en el ámbito del mareo crónico. Las investigaciones recientes están afianzando su base científica y apuntando a que en el futuro cercano dispondremos de mejores herramientas para su abordaje. El objetivo final es lograr que este trastorno, hoy causa de sufrimiento prolongado, se pueda diagnosticar tempranamente y tratar de forma eficaz, minimizando su impacto. Con el esfuerzo conjunto de clínicos, investigadores y pacientes informados, las perspectivas para la PPPD son cada vez más alentadoras, avanzando hacia un manejo basado en evidencia y centrado en la recuperación integral del paciente.

Este estudio ha sido elaborado por David Sitjes a partir de fuentes oficiales y con un enfoque estrictamente imparcial, considerando la evidencia científica más reciente sobre la enfermedad PPPD. El autor ha experimentado esta condición desde 2021, obteniendo un diagnóstico definitivo en 2025 por parte de un especialista privado tras múltiples altas médicas por parte del sistema de salud pública. Esta experiencia personal, combinada con un análisis riguroso de la literatura disponible, busca aportar una visión objetiva y fundamentada sobre la enfermedad y sus implicaciones clínicas.